止痛藥與疼痛

財團法人仁愛綜合醫院　疼痛科 葉宏軒醫師

　　疼痛幾乎是每個人都有過的經驗，也是門診病人最常見的主訢，治療疼痛的方法很多，其中最常用的方法是使用止痛藥，止痛藥是醫師最常開的處方、也是病人最常接受的藥物之一，你對止痛藥的了解有多少呢?

　　止痛藥可分為二大類，一為純止痛作用的止痛藥，如嗎啡、其作用是單純的止痛而已，另一類為消炎止痛藥、也就是一般民眾所稱的止痛藥，此類止痛藥、醫學上的正式名字應為「非類固醇抗炎藥」(NSAID)，其主要的作用為抗發炎、但同時亦合併止痛的作用，然而大部份民眾都誤以為它的主要作用是止痛，疼痛時吃它會止痛，但停止服藥後、疼痛又回來了，是治標不治本的藥物，同時會傷胃、傷腎，所以很多民眾怕吃止痛藥，對止痛藥的使用觀念有必要澄清一下。

　　止痛藥(NSAID)的主要作用機轉是抑制一種名為cyclooxygenase(COX)的鋛的產生，COX有COX-1與COX-2兩種型式，COX-1存在於大部分的人體細胞中，促使體內產生前列腺素(prostaglandin)以維持腸胃道黏膜的完整性及維持腎血流，另外也存在於血小板中以調節另一種物質thromboxane A2(TXA2)的產生，TXA2是一種血小板活化物質，會促使血小板凝集而產生血栓。而COX-2則會促使prostacyclin (PGI2)的生成，PGI2會誘導發炎反應而導致疼痛、腫脹及不適感，另外PGI2也是一種強效的血管擴張劑並會抑制血小板的凝集。一般的止痛藥(NSAID)的作用會同時抑制COX-1和COX-2，當COX-2被抑制時，會使PGI2減少而產生消炎止痛的作用，但亦會促使血小板的凝集，而COX-1被抑制時，則會破壞腸胃道黏膜的完整性及影響腎血流，而導致傷胃傷腎等副作用，且會抑制血小板的凝集而較易出血。近年來藥廠努力研發只作用於COX-2而不作用於COX-1的消炎止痛劑、稱COX-2抑制劑，如此即可有消炎止痛的治療作用、但避免了傷胃、腸、腎等副作用（圖一）。

　　1999年COX-2抑制劑終於通過美國藥品管理局(FDA)的嚴格審查上市了，商品名為Vioxx，對藥廠而言、此藥的前途一片光明，對很多需要使用消炎止痛藥的病人來說，避免了胃腸及腎方面的副作用、著實是一大福音。然而最近一個以「Vioxx對胃腸道影響」的大型研究中，但卻意外發現由於Vioxx只抑制COX-2而對COX-1無抑制作用，雖然大大的減少了胃腸道副作用的發生率，但卻破壞了血小板凝集的平衡狀態，而導致心肌梗塞、心絞痛、缺血性中風等心血管方面副作用的增加。由於此研究的發現，藥廠即以負責任的態度、隨即在2004年9月30日公告此研究結果，並立即宣佈停產Vioxx，且回收市面上所有的Vioxx，藥廠的負責任態度令人讚賞，但此事件所浮現的另一問題是、原本以為已創造出一種不傷腸胃的止痛藥，但卻發現這可能會導致心血管方面的副作用而停產，這也表示目前沒有完全不傷腸胃的止痛藥，對需要時常服用止痛藥的病人而言，是相當可惜的事。不過目前仍有所謂「COX-2抑制劑」的產品存在，但這些產品並非純淨的「COX-2抑制劑」，只是對COX-1的抑制作用比一般的止痛藥少一點、可能對胃腸道的副作用也少一點而已。

　　在臨床上有許多種情況需要使用止痛藥，受傷引起的肌肉發炎、肌腱發炎、退化性關節炎、類風濕性關節炎、痛風、坐骨神經痛、、、、等引起的疼痛都需要使用止痛藥，這些止痛藥的主要作用是抑制發炎反應而產生治療效果，並非只是止痛而已，故使用止痛藥是合理且有其必要性，然而止痛藥正如上述、確有其副作用的存在，一般最常見的就是胃腸道的傷害，嚴重者甚至有可能引起腎臟的傷害，能製造沒有這些副作用的止痛藥，正是藥廠努力研究的目標，然而本來已發展出來的理想止痛藥，又因產生心血管的副作用而被停產，在這領域裡仍有待藥廠的努力。COX-2抑制劑在腸胃方面的毒性可能比一般的止痛藥少，但卻有較高的心血管問題，而一般的止痛藥有較大的腸胃毒性、但卻有心血管的保護作用，臨床上使用時需要考量這些製劑的優缺點、益處及危險性來選擇對病人最適合的藥品。但對於那些害怕止痛藥副作用的病患或同時合併有胃潰瘍、腎臟及心血管疾病、中風危險性的病患，止痛藥的使用便受到很大的限制，用藥的考量就更困難了。

　　在治療疼痛的各種方法中，藥物療法是方便而有效的方法，但對於某些對藥物療法有限制的病人，就可能應該採用藥物以外的方法治療，在「疼痛診療科」除了藥物以外、亦常使用非藥物療法，而且是專業的特殊療法，包括光線刺激療法(氙光及雷射治療)、各種神經阻斷術、硬膜外阻斷術及介入性疼痛治療、、等，都是很有效而幾乎沒有副作用的療法 (這些方法的作用原理、手法、療效、、、等資訊可參考92年8月19卷第4期及93年8月21卷第4期的仁愛醫訊，或上http://www.pain-manage.org.tw網站查詢)，由於有多種的治療方法，所以「疼痛科」在疼痛的治療上，提供不同情況的病人更多治療上的選擇，因此在治療的效果上會更顯著，對於很多難治的疼痛也提供了解決的方法，「疼痛科」設立的目的就是為了要解決各種的疼痛，關於疼痛的問題歡迎到本院「疼痛科」查詢。

　　 圖一、前列腺素的合成及NSAID的應用 --- NSAID對COX-1及COX-2產生不同程度的抑制作用而產生消炎、止痛及傷腸胃等作用，COX-2抑制劑只作用於COX-2路徑，故只產生消炎、止痛、但不傷胃腸的作用。