止痛藥與疼痛

財團法人仁愛綜合醫院 疼痛科 葉宏軒醫師

  疼痛幾乎是每個人都有過的經驗,也是門診病人最常見的主訢,治療疼痛的方法很多,其中最常用的方法是使用止痛藥,止痛藥是醫師最常開的處方、也是病人最常接受的藥物之一,你對止痛藥的了解有多少呢?

  止痛藥可分為二大類,一為純止痛作用的止痛藥,如嗎啡、其作用是單純的止痛而已,另一類為消炎止痛藥、也就是一般民眾所稱的止痛藥,此類止痛藥、醫學上的正式名字應為「非類固醇抗炎藥」(NSAID),其主要的作用為抗發炎、但同時亦合併止痛的作用,然而大部份民眾都誤以為它的主要作用是止痛,疼痛時吃它會止痛,但停止服藥後、疼痛又回來了,是治標不治本的藥物,同時會傷胃、傷腎,所以很多民眾怕吃止痛藥,對止痛藥的使用觀念有必要澄清一下。

  止痛藥(NSAID)的主要作用機轉是抑制一種名為cyclooxygenase(COX)的A的產生,COX有COX-1與COX-2兩種型式,COX-1存在於大部分的人體細胞中,促使體內產生前列腺素(prostaglandin)以維持腸胃道黏膜的完整性及維持腎血流,另外也存在於血小板中以調節另一種物質thromboxane A2(TXA2)的產生,TXA2是一種血小板活化物質,會促使血小板凝集而產生血栓。而COX-2則會促使prostacyclin (PGI2)的生成,PGI2會誘導發炎反應而導致疼痛、腫脹及不適感,另外PGI2也是一種強效的血管擴張劑並會抑制血小板的凝集。一般的止痛藥(NSAID)的作用會同時抑制COX-1和COX-2,當COX-2被抑制時,會使PGI2減少而產生消炎止痛的作用,但亦會促使血小板的凝集,而COX-1被抑制時,則會破壞腸胃道黏膜的完整性及影響腎血流,而導致傷胃傷腎等副作用,且會抑制血小板的凝集而較易出血。近年來藥廠努力研發只作用於COX-2而不作用於COX-1的消炎止痛劑、稱COX-2抑制劑,如此即可有消炎止痛的治療作用、但避免了傷胃、腸、腎等副作用(圖一)。

  1999年COX-2抑制劑終於通過美國藥品管理局(FDA)的嚴格審查上市了,商品名為Vioxx,對藥廠而言、此藥的前途一片光明,對很多需要使用消炎止痛藥的病人來說,避免了胃腸及腎方面的副作用、著實是一大福音。然而最近一個以「Vioxx對胃腸道影響」的大型研究中,但卻意外發現由於Vioxx只抑制COX-2而對COX-1無抑制作用,雖然大大的減少了胃腸道副作用的發生率,但卻破壞了血小板凝集的平衡狀態,而導致心肌梗塞、心絞痛、缺血性中風等心血管方面副作用的增加。由於此研究的發現,藥廠即以負責任的態度、隨即在2004年9月30日公告此研究結果,並立即宣佈停產Vioxx,且回收市面上所有的Vioxx,藥廠的負責任態度令人讚賞,但此事件所浮現的另一問題是、原本以為已創造出一種不傷腸胃的止痛藥,但卻發現這可能會導致心血管方面的副作用而停產,這也表示目前沒有完全不傷腸胃的止痛藥,對需要時常服用止痛藥的病人而言,是相當可惜的事。不過目前仍有所謂「COX-2抑制劑」的產品存在,但這些產品並非純淨的「COX-2抑制劑」,只是對COX-1的抑制作用比一般的止痛藥少一點、可能對胃腸道的副作用也少一點而已。

  在臨床上有許多種情況需要使用止痛藥,受傷引起的肌肉發炎、肌腱發炎、退化性關節炎、類風濕性關節炎、痛風、坐骨神經痛、、、、等引起的疼痛都需要使用止痛藥,這些止痛藥的主要作用是抑制發炎反應而產生治療效果,並非只是止痛而已,故使用止痛藥是合理且有其必要性,然而止痛藥正如上述、確有其副作用的存在,一般最常見的就是胃腸道的傷害,嚴重者甚至有可能引起腎臟的傷害,能製造沒有這些副作用的止痛藥,正是藥廠努力研究的目標,然而本來已發展出來的理想止痛藥,又因產生心血管的副作用而被停產,在這領域裡仍有待藥廠的努力。COX-2抑制劑在腸胃方面的毒性可能比一般的止痛藥少,但卻有較高的心血管問題,而一般的止痛藥有較大的腸胃毒性、但卻有心血管的保護作用,臨床上使用時需要考量這些製劑的優缺點、益處及危險性來選擇對病人最適合的藥品。但對於那些害怕止痛藥副作用的病患或同時合併有胃潰瘍、腎臟及心血管疾病、中風危險性的病患,止痛藥的使用便受到很大的限制,用藥的考量就更困難了。

  在治療疼痛的各種方法中,藥物療法是方便而有效的方法,但對於某些對藥物療法有限制的病人,就可能應該採用藥物以外的方法治療,在「疼痛診療科」除了藥物以外、亦常使用非藥物療法,而且是專業的特殊療法,包括光線刺激療法(氙光及雷射治療)、各種神經阻斷術、硬膜外阻斷術及介入性疼痛治療、、等,都是很有效而幾乎沒有副作用的療法 (這些方法的作用原理、手法、療效、、、等資訊可參考92年8月19卷第4期及93年8月21卷第4期的仁愛醫訊,或上http://www.pain-manage.org.tw網站查詢),由於有多種的治療方法,所以「疼痛科」在疼痛的治療上,提供不同情況的病人更多治療上的選擇,因此在治療的效果上會更顯著,對於很多難治的疼痛也提供了解決的方法,「疼痛科」設立的目的就是為了要解決各種的疼痛,關於疼痛的問題歡迎到本院「疼痛科」查詢。

   圖一、前列腺素的合成及NSAID的應用 --- NSAID對COX-1及COX-2產生不同程度的抑制作用而產生消炎、止痛及傷腸胃等作用,COX-2抑制劑只作用於COX-2路徑,故只產生消炎、止痛、但不傷胃腸的作用。